ASUHAN
KEPERAWATAN Tn. X
DENGAN
ULKUS DIABETES MELITUS
Disusun
Oleh :
Zul
Aziz Baehaqi
A01201709
PRODI
DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH
GOMBONG
TAHUN
2013
LAPORAN
PENDAHULUAN
A.
Definisi
Ulkus adalah
luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian
jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu
gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer,
(Andyagreeni, 2010).
Ulkus
Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab
utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang
tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui
pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
Ulkus kaki
Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat
Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat
Diabetes, (Andyagreeni, 2010).
B. Etiologi
Faktor-faktor
yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen
dan ekstrogen.
1.
Faktor endogen.
a)
Genetik, metabolik.
b)
Angiopati diabetik.
c)
Neuropati diabetic
2.
Faktor ekstrogen
a)
Trauma
b)
Infeksi
c)
Obat
Faktor utama
yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan
infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya
sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu
yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi
pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada
tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut
akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika
sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993)
Infeksi
sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya
aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh
terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).
C. Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala
Ø
Poliuria.
Ø
Polidipsia.
Ø
Polipagia.
Ø
Penurunan berat badan.
Ø
Kelemahan, keletihan dan mengantuk.
Ø
Malaise.
Ø
Kesemutan pada ekstremitas.
Ø
Infeksi kulit dan pruritus.
Ø
timbul gejala ketoasidosis &
samnolen bila berat.
Ø
Impotensi pada pria.
Ø
Pruritus vulva pada wanita.
Ø
Kesemutan gatal.
D. Patofisiologi
Penyakit
Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di
seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan
terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut
makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih
besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar.
Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus.
Selanjutnya
terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit
menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi
resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai
konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi
menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
E. Pathway
D iabetes
Militus
Faktor Lingkungan Faktor Gen Faktor Induksi
Zat Kimia Virus
Makanan Mal
Nutisi Stres Rokok
Pangkreas Membutakan Sel
Kerusakan Sel Regenerasi Diabetes
Melitus
Tumor
F. Manifestasi Klinis
Ulkus
Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis,
daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya
teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1)
Pain (nyeri)
2)
Paleness (kepucatan)
3)
Paresthesia (kesemutan)
4)
Pulselessness (denyut nadi hilang)
5)
Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi
sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:
a.
Stadium I : asimptomatis atau gejala
tidak khas (kesemutan)
b.
Stadium II : terjadi klaudikasio
intermiten
c.
Stadium III : timbul nyeri saat
istitrahat
d.
Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan
karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
Klasifikasi
:
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Asuhan
keperawatan pada Tn. X dengan Ulkus Diabetes Melitus
A. Pengkajian
1. Biodata
Nama :
Tn. X
Umur : 40
tahun
Pekerjaan :
tani
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh ada luka dikaki kiri yang tak kunjung
sembuh.
b. Riwayat kesehatan sekarang
pasien datang kerumah sakit dengan keluhan luka dikaki
kiri, terasa nyeri, susah tidur, cemas dan kawatir bila penyakitnya tidak bisa
sembuh. Setelah dikaji perawat, diketahui TD: 160/ 120 mmHg, N: 80 x/menit, RR:
30 x/menit, S: 36,40C. Serta pengkajian nyeri, P: nyeri bertambah saat beraktifitas, Q: seperti
tertusuk-tusuk, R: ekstremitas bawah, S: 6, T: 10 menit.
c.
Riwayat
kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami
penyakit seperti ini sebelumnya.
d.
Riwayat
kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga
yang menderita penyakit Diabetes Melitus.
3.
Pengkajian
pola fungsional
1) Pola Nafas
Sebelum sakit :
Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
Pernafasan.
Saat dikaji :
Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
pernafasan.
2) Nutrisi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi
dengan lauk pauk seadanya dan minum air
putih 6-7
gelas.
Saat dikaji :
Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan
yang disediakan
dari rumah sakit dan mual muntah
ketika makan . minum air putih 5
gelas perhari dan
minum air teh.
3) Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari
dengan warna
kuning jernih.
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek , warna kuning
kecoklatan,berbau
khas fese. BAK 4 – 7 kali sehari dengan warna
kuning keruh seperti teh.
4) Pola
istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan
jarang tidur siang.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan
juga siang tidak bisa tidur.
5) Pola gerak
dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien tidak dapat bergerak bebas karena nyeri pada
kaki kiri. Aktivitas sehari – hari
seperti
mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan
keluarga.
6) Personal
higine
Sebelum sakit : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan
sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu.
Saat dikaji : Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore
hari.
7) Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.
Saat dikaji : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.
8) Mempertahankan
suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan
slimut jika panas pasien hanya memakai baju
yang
tipis dan
menyerap kringat.
Saat dikaji : Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung
dan slimut ,
suhu 36,4oC
9) Bahaya
lingkungan dan kecelakaan
Sebelum sakit : Pasien dapat melindungi dirinya dari bahaya
lingkungan
dan kecelakaan
Saat dikaji : Pasien dibantu oleh keluarganya (istrinya)
10) Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
orang lain
dengan lancer baik bis amenggunakan
bahaasa jawa
dan Indonesia.
Saat dikaji : Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak
sembuh.
11) Bekerja
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai petani.
Saat dikaji : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
karena
keadaannya sedang sakit.
12) Ibadah
Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa
menjalankan sholat 5 waktu.
Saat dikaji : Pasien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
13) Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya
passion slalu berkumpul dengan kluarga
terdekat atau
keluarga.
Saat dikaji : Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang-
bincang
dengan kluarga dan pasien sebelahnya.
14) Belajar
Sebelum sakit : Pasien mnratakn tidak mengetahui tantang penyakit
Sekarang.
Saat dikaji : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari
dokter dan
perawa.
4.
Pemeriksaan
fisik head to toe
1. Kulit dan rambut
·
Inspeksi
Warna kulit : merah muda
(normal), tidak ada lesi
Jumlah rambut : tidak rontok
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut :
bersih
·
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit kering tidak
ada edema, tidak ada lesi.
2. Kepala
·
Inspeksi :
Bentuk simetris antara kanan dan kiri
Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
·
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3.
Mata
Inspeksi : Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.
4.
Telinga
Inspeksi : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan.
5.
Hidung
·
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi
·
Palpasi : Tidak ada benjolan.
6.
Mulut
Inspeksi :
Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, mukosa
lembab.
7.
Leher
·
Inspeksi :
Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher.
·
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
8.
Paru
·
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
·
Palpasi : getaran lokal femitus sama antara
kanan dan kiri
·
Auskultasi :
normal
·
Perkusi :
resonan
9.
Abdomen
·
Inspeksi :
perut datar simetris antara kanan dan kiri
·
Palpasi : tidak ada nyeri
·
Perkusi :
resonan
10.
Ekstremitas atas
Inspeksi :
tangan kanan dan kiri normal, terpasang infus RL.
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
terdapat luka dikaki kiri
5.
Pemeriksaan
penunjang
-
Pemeriksaan glukosa darah sewaktu,
sesudah makan dan puasa
-
Tes roleransi glukosa oral (TTGO)
standar.
-
HbA1c
-
Kadar
protein darah / urin
-
Kadar
aseton darah / Urin
-
Lipid :
kolesterol total, HDL, Trigliserida
B. Analisa
data
No.
|
Tgl/jam
|
Data fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
1. |
Ds:
-Pasien mengatakan nyeri
-Pasien mengatakan susah tidur
karena nyeri
Do:
-P: nyeri bertambah saat
beraktifitas
-Q: seperti tertusuk-tusuk
-R: ekstremitas bawah
-S: 6
-T: 10 menit
-Pasien terlihat meringis
-Pasien terlihat memegangi area
nyeri
|
Agen cidera fisik
|
Nyeri
|
|
2. |
Ds:
Pasien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kiri sejak 2
minggu yang lalu
Do:
Ada luka di ekstremitas bawah
(kaki
kiri)
|
Ulkus dm
|
Kerusakan integritas jaringan
|
|
3. |
Ds:
-Pasien mengatakan kawatir jika
penyakitnya tidak sembuh
-Pasien mengatakan tidak nyaman
dengan lingkungan di rumah sakit -Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
Do:
-Pasien terlihat gelisah
-Pasien sering melamun
-Pasien terlihat gemetaran
|
krisis situasional
|
Cemas
|
C. Diagnosa
keperawatan
1.
Nyeri
berhubungan dengan agen cidera fisik
2.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm
3.
Cemas
berhubungan dengan krisis situasional
D. Intervensi
keperawatan
No. Dx
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
1.
|
Nyeri
berhubungan dengan agen cidera fisik
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam nyeri klien
berkurang, dengan kriteria hasil:
-
Mengontrol
nyeri.
-
Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang skala 1-3.
-
Mampu
mengenali nyer
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri).
-
Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
|
-Mengkaji karakteris- tik nyeri :
lokasi, durasi, intensitas nyeri
dengan
menggunakan skala nyeri
(0-10).
-Mempertahankan im- mobilisasi
(back slab).
-Berikan sokongan (support) pada
ektremitas yang luka.
-Menjelaskan seluruh prosedur di
atas.
-Kolaborasi tentang pemberian obat-obatan analgesik.
|
2.
|
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, integritas
jaringan klien membaik,
dengan kriteria hasil:
-Jaringan secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi dan, tekanan
dan trauma.
-Luka yang
terbuka berwarna merah muda memperlihatkan reepitelisasi dan bebas dari
infeksi.
-Luka yang baru
sembuh teraba lunak dan licin.
|
- Bersihkan
luka/ulkus setiap hari.
- Laksanakan
perawatan luka sesuai dengan perskripsi medik.
-
Oleskan
preparat antibiotik topikal dan memasng balutan sesuai ketentuan medik.
- Berikan
dukungan nutrisi yang memadai.
- Kaji luka/ulkus
dan laporkan tanda kesembuhan yang buruk.
|
3.
|
Cemas
berhubungan dengan krisis situasional
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit, cemas klien berkurang/ hilang dengan kriteria
hasil:
-Menunjukkan
penurunan kegelisahan, peka rangsangan, dan agitasi.
-Mengungkapkan
perasaan ketenangan dan kepuasan hati.
-Mencari teman
dengan orang lain.
-Menunjukkan
tingkat ketenangan diri yang lebih tinggi dalam situasi yang sulit.
|
-Kurangi situasi yang yang mencetuskan kecemasan dalam rutinitas sehari-hari.
-Tingkatkan kualitas hidup.
·
Berikan
banyak kesempatan untuk kepuasan.
·
Berikan
kenyamanan dan keamanan.
-Berikan dorongan tentang perasaan positif pada diri.
-Perlakukan pasien sebagai individu dengan perasaan.
-Secara terbuka diskusikan perasaan ansietas dan tawarkan dukungan.
-Berikan pujian dengan sesuai.
-Jangan perlakuakan klien seperti anak kecil dengan menggunakan gaya
bicara seperti bayi atau istilah anak-anak.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar