Sabtu, 12 April 2014

askep ulkus diabetes melitus


ASUHAN KEPERAWATAN Tn. X
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS










Disusun Oleh :
Zul Aziz Baehaqi
A01201709


PRODI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2013


LAPORAN PENDAHULUAN

A.     Definisi
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

B.     Etiologi
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen.
1.      Faktor endogen.
a)      Genetik, metabolik.
b)      Angiopati diabetik.
c)      Neuropati diabetic
2.      Faktor ekstrogen
a)      Trauma
b)      Infeksi
c)      Obat
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993)
Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

C.    Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala
Ø  Poliuria.
Ø  Polidipsia.
Ø  Polipagia.
Ø  Penurunan berat badan.
Ø  Kelemahan, keletihan dan mengantuk.
Ø  Malaise.
Ø  Kesemutan pada ekstremitas.
Ø  Infeksi kulit dan pruritus.
Ø  timbul gejala ketoasidosis & samnolen bila berat.
Ø  Impotensi pada pria.
Ø  Pruritus vulva pada wanita.
Ø  Kesemutan gatal.

D.    Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus.
Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

E.     Pathway
                                D iabetes Militus


 
Faktor Lingkungan     Faktor Gen                                Faktor Induksi

Zat Kimia   Virus     Makanan                        Mal Nutisi       Stres         Rokok

Pangkreas     Membutakan Sel

Kerusakan Sel        Regenerasi                                      Diabetes Melitus

Tumor

F.     Manifestasi Klinis
Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1)      Pain (nyeri)
2)      Paleness (kepucatan)
3)      Paresthesia (kesemutan)
4)      Pulselessness (denyut nadi hilang)
5)      Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:
a.       Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b.      Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c.       Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat
d.      Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
Klasifikasi :
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “
Derajat I    : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II   : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III  : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV  : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V   : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.


Asuhan keperawatan pada Tn. X dengan Ulkus Diabetes Melitus

A.    Pengkajian
1.      Biodata
Nama         : Tn. X
Umur         : 40 tahun
Pekerjaan   : tani
2.      Riwayat Kesehatan
a.      Keluhan utama
Pasien mengeluh ada luka dikaki kiri yang tak kunjung sembuh.
b.      Riwayat kesehatan sekarang
pasien datang kerumah sakit dengan keluhan luka dikaki kiri, terasa nyeri, susah tidur, cemas dan kawatir bila penyakitnya tidak bisa sembuh. Setelah dikaji perawat, diketahui TD: 160/ 120 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,40C. Serta pengkajian nyeri, P:  nyeri bertambah saat beraktifitas, Q: seperti tertusuk-tusuk, R: ekstremitas bawah, S: 6, T: 10 menit.
c.       Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
d.      Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Melitus.
3.      Pengkajian pola fungsional
1)      Pola Nafas
Sebelum sakit        : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
 Pernafasan.
Saat dikaji             : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
 pernafasan.
2)      Nutrisi
Sebelum sakit        : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi
 dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih  6-7
 gelas.
Saat dikaji             : Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan
 yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah
ketika makan . minum air putih 5 gelas perhari dan
minum air teh.
3)      Eliminasi
Sebelum sakit        : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan
 konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari
dengan warna kuning jernih.
Saat dikaji             : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
 konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau
 khas fese. BAK 4 – 7 kali sehari dengan warna
 kuning keruh seperti teh.
4)      Pola istirahat tidur
Sebelum sakit        : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan
 jarang tidur siang.
Saat dikaji             : Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan
 juga siang tidak bisa tidur.
5)      Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit        : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa
 bantuan orang lain.
Saat dikaji             : Pasien tidak dapat bergerak bebas karena nyeri pada
 kaki kiri. Aktivitas sehari – hari
seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan
keluarga.
6)      Personal higine
Sebelum sakit        : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan
 sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu.
Saat dikaji             : Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore
 hari.
7)      Berpakaian
Sebelum sakit        : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.
Saat dikaji             : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.
8)      Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit        : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan
 slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang
tipis dan menyerap kringat.
Saat dikaji             : Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung
dan slimut , suhu 36,4oC
9)      Bahaya lingkungan dan kecelakaan
Sebelum sakit        : Pasien dapat melindungi dirinya dari bahaya
lingkungan dan kecelakaan
Saat dikaji             : Pasien dibantu oleh keluarganya (istrinya)
10)  Komunikasi
Sebelum sakit        : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
orang lain dengan lancer baik bis amenggunakan
bahaasa jawa dan Indonesia.
Saat dikaji             : Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak
sembuh.
11)  Bekerja
Sebelum sakit        : Pasien bekerja sebagai petani.
Saat dikaji             : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
karena keadaannya sedang sakit.
12)  Ibadah
Sebelun sakit         : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa
  menjalankan sholat 5 waktu.
Saat dikaji             : Pasien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
13)  Rekreasi
Sebelum sakit        : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya
 passion slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau
 keluarga.
Saat dikaji             : Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang-
bincang dengan kluarga dan pasien sebelahnya.
14)  Belajar
Sebelum sakit        : Pasien mnratakn tidak mengetahui tantang penyakit
 Sekarang.
Saat dikaji             : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari
dokter dan perawa.

4.      Pemeriksaan fisik head to toe
1.      Kulit dan rambut
·         Inspeksi
Warna kulit                 : merah muda (normal), tidak ada lesi
Jumlah rambut             : tidak rontok
Warna rambut             : hitam
Kebersihan rambut      : bersih
·         Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit kering tidak ada edema, tidak ada lesi.
2.      Kepala
·         Inspeksi           : Bentuk simetris antara kanan dan kiri
  Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
·         Palpasi             : Tidak ada nyeri tekan.
3.      Mata
Inspeksi           : Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.
4.      Telinga
Inspeksi           : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
                          serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan.
5.      Hidung
·         Inspeksi           : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi
·         Palpasi             : Tidak ada benjolan.
6.      Mulut
Inspeksi           : Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, mukosa
  lembab.
7.      Leher
·         Inspeksi           : Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher.
·         Palpasi             : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
8.      Paru
·         Inspeksi           : simetris antara kanan dan kiri
·         Palpasi             : getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri
·         Auskultasi       : normal
·         Perkusi            : resonan
9.      Abdomen
·         Inspeksi           : perut datar simetris antara kanan dan kiri
·         Palpasi             : tidak ada nyeri
·         Perkusi            : resonan
10.  Ekstremitas atas
Inspeksi           : tangan kanan dan kiri normal, terpasang infus RL.
11.  Ekstremitas bawah
Inspeksi           : terdapat luka dikaki kiri

5.      Pemeriksaan penunjang
-          Pemeriksaan glukosa darah sewaktu, sesudah makan dan puasa
-          Tes roleransi glukosa oral (TTGO) standar.
-          HbA1c
-          Kadar protein darah / urin
-          Kadar aseton darah / Urin
-          Lipid : kolesterol total, HDL, Trigliserida

B.     Analisa data
No.
Tgl/jam
Data fokus
Etiologi
Problem
1.

Ds:
         -Pasien mengatakan nyeri 
    -Pasien mengatakan susah tidur
      karena nyeri
Do:
                     -P:  nyeri bertambah saat
                beraktifitas
                     -Q: seperti tertusuk-tusuk
                     -R: ekstremitas bawah
                     -S: 6
                     -T: 10 menit
                     -Pasien terlihat meringis
                     -Pasien terlihat memegangi area
            nyeri
Agen cidera fisik
Nyeri
2.

Ds:
           Pasien mengatakan ada luka
           dikaki sebelah kiri sejak 2
           minggu yang lalu
Do:
           Ada luka di ekstremitas bawah
           (kaki kiri)
Ulkus dm
Kerusakan integritas jaringan
3.

Ds:
         -Pasien mengatakan kawatir jika
           penyakitnya tidak sembuh
          -Pasien mengatakan tidak nyaman
          dengan lingkungan di rumah sakit    -Pasien mengatakan tidak nafsu
           makan
Do:
         -Pasien terlihat gelisah
         -Pasien sering melamun
         -Pasien terlihat gemetaran
krisis situasional
Cemas

C.     Diagnosa keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik
2.      Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm
3.      Cemas berhubungan dengan krisis situasional

D.     Intervensi keperawatan
No. Dx
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
1.        
Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3x24 jam nyeri klien berkurang, dengan kriteria hasil:
     -          Mengontrol nyeri.
     -          Melaporkan bahwa nyeri
            berkurang skala 1-3.
     -          Mampu mengenali nyer
           (skala, intensitas, frekuensi
           dan tanda nyeri).
     -          Menyatakan rasa nyaman
            setelah nyeri berkurang.

     -Mengkaji karakteris- tik nyeri :
       lokasi, durasi, intensitas nyeri
       dengan menggunakan skala nyeri
       (0-10).
     -Mempertahankan im- mobilisasi
      (back slab).
     -Berikan sokongan (support) pada
       ektremitas yang luka.
     -Menjelaskan seluruh prosedur di
       atas.
     -Kolaborasi tentang pemberian obat-obatan analgesik.

2.        
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, integritas jaringan klien membaik, dengan kriteria hasil:
     -Jaringan secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi dan, tekanan dan trauma.
    -Luka yang terbuka berwarna merah muda memperlihatkan reepitelisasi dan bebas dari infeksi.
    -Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin.
     -  Bersihkan luka/ulkus setiap hari.
     -  Laksanakan perawatan luka sesuai dengan perskripsi medik.
-          Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasng balutan sesuai ketentuan medik.
     -  Berikan dukungan nutrisi yang memadai.
     - Kaji luka/ulkus dan laporkan tanda kesembuhan yang buruk.
3.        
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, cemas klien berkurang/ hilang dengan kriteria hasil:
     -Menunjukkan penurunan kegelisahan, peka rangsangan, dan agitasi.
     -Mengungkapkan perasaan ketenangan dan kepuasan hati.
     -Mencari teman dengan orang lain.
     -Menunjukkan tingkat ketenangan diri yang lebih tinggi dalam situasi yang sulit.
     -Kurangi situasi yang yang mencetuskan kecemasan dalam rutinitas sehari-hari.
     -Tingkatkan kualitas hidup.
·         Berikan banyak kesempatan untuk kepuasan.
·         Berikan kenyamanan dan keamanan.
     -Berikan dorongan tentang perasaan positif pada diri.
     -Perlakukan pasien sebagai individu dengan perasaan.
     -Secara terbuka diskusikan perasaan ansietas dan tawarkan dukungan.
     -Berikan pujian dengan sesuai.
     -Jangan perlakuakan klien seperti anak kecil dengan menggunakan gaya bicara seperti bayi atau istilah anak-anak.


Tidak ada komentar:

Posting Komentar