askep ulkus diabetes melitus

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. X

DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS

Disusun Oleh :

Zul Aziz Baehaqi

A01201709

PRODI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN 2013

LAPORAN PENDAHULUAN

A.     Definisi

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

B.     Etiologi

Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen.

1.      Faktor endogen.

a)      Genetik, metabolik.

b)      Angiopati diabetik.

c)      Neuropati diabetic

2.      Faktor ekstrogen

a)      Trauma

b)      Infeksi

c)      Obat

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993)

Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

C.    Tanda dan Gejala

Tanda dan Gejala

Ø  Poliuria.

Ø  Polidipsia.

Ø  Polipagia.

Ø  Penurunan berat badan.

Ø  Kelemahan, keletihan dan mengantuk.

Ø  Malaise.

Ø  Kesemutan pada ekstremitas.

Ø  Infeksi kulit dan pruritus.

Ø  timbul gejala ketoasidosis & samnolen bila berat.

Ø  Impotensi pada pria.

Ø  Pruritus vulva pada wanita.

Ø  Kesemutan gatal.

D.    Patofisiologi

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus.

Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

E.     Pathway

                                D iabetes Militus

 

Faktor Lingkungan     Faktor Gen                                Faktor Induksi

Zat Kimia   Virus     Makanan                        Mal Nutisi       Stres         Rokok

Pangkreas     Membutakan Sel

Kerusakan Sel        Regenerasi                                      Diabetes Melitus

Tumor

F.     Manifestasi Klinis

Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :

1)      Pain (nyeri)

2)      Paleness (kepucatan)

3)      Paresthesia (kesemutan)

4)      Pulselessness (denyut nadi hilang)

5)      Paralysis (lumpuh)

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:

a.       Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

b.      Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

c.       Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat

d.      Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

Smeltzer dan Bare (2001: 1220).

Klasifikasi :
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “
Derajat I    : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II   : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III  : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV  : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V   : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Asuhan keperawatan pada Tn. X dengan Ulkus Diabetes Melitus

A.    Pengkajian

1.      Biodata

Nama         : Tn. X

Umur         : 40 tahun

Pekerjaan   : tani

2.      Riwayat Kesehatan

a.      Keluhan utama

Pasien mengeluh ada luka dikaki kiri yang tak kunjung sembuh.

b.      Riwayat kesehatan sekarang

pasien datang kerumah sakit dengan keluhan luka dikaki kiri, terasa nyeri, susah tidur, cemas dan kawatir bila penyakitnya tidak bisa sembuh. Setelah dikaji perawat, diketahui TD: 160/ 120 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,4⁰C. Serta pengkajian nyeri, P:  nyeri bertambah saat beraktifitas, Q: seperti tertusuk-tusuk, R: ekstremitas bawah, S: 6, T: 10 menit.

c.       Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Melitus.

3.      Pengkajian pola fungsional

1)      Pola Nafas

Sebelum sakit        : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu

 Pernafasan.

Saat dikaji             : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu

 pernafasan.

2)      Nutrisi

Sebelum sakit        : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi

 dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih  6-7

 gelas.

Saat dikaji             : Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan

 yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah

ketika makan . minum air putih 5 gelas perhari dan

minum air teh.

3)      Eliminasi

Sebelum sakit        : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan

 konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari

dengan warna kuning jernih.

Saat dikaji             : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan

 konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau

 khas fese. BAK 4 – 7 kali sehari dengan warna

 kuning keruh seperti teh.

4)      Pola istirahat tidur

Sebelum sakit        : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan

 jarang tidur siang.

Saat dikaji             : Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan

 juga siang tidak bisa tidur.

5)      Pola gerak dan keseimbangan

Sebelum sakit        : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa

 bantuan orang lain.

Saat dikaji             : Pasien tidak dapat bergerak bebas karena nyeri pada

 kaki kiri. Aktivitas sehari – hari

seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan

keluarga.

6)      Personal higine

Sebelum sakit        : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan

 sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu.

Saat dikaji             : Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore

 hari.

7)      Berpakaian

Sebelum sakit        : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.

Saat dikaji             : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.

8)      Mempertahankan suhu tubuh

Sebelum sakit        : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan

 slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang

tipis dan menyerap kringat.

Saat dikaji             : Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung

dan slimut , suhu 36,4^oC

9)      Bahaya lingkungan dan kecelakaan

Sebelum sakit        : Pasien dapat melindungi dirinya dari bahaya

lingkungan dan kecelakaan

Saat dikaji             : Pasien dibantu oleh keluarganya (istrinya)

10)  Komunikasi

Sebelum sakit        : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan

orang lain dengan lancer baik bis amenggunakan

bahaasa jawa dan Indonesia.

Saat dikaji             : Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak

sembuh.

11)  Bekerja

Sebelum sakit        : Pasien bekerja sebagai petani.

Saat dikaji             : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa

karena keadaannya sedang sakit.

12)  Ibadah

Sebelun sakit         : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa

  menjalankan sholat 5 waktu.

Saat dikaji             : Pasien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

13)  Rekreasi

Sebelum sakit        : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya

 passion slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau

 keluarga.

Saat dikaji             : Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang-

bincang dengan kluarga dan pasien sebelahnya.

14)  Belajar

Sebelum sakit        : Pasien mnratakn tidak mengetahui tantang penyakit

 Sekarang.

Saat dikaji             : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari

dokter dan perawa.

4.      Pemeriksaan fisik head to toe

1.      Kulit dan rambut

·         Inspeksi

Warna kulit                 : merah muda (normal), tidak ada lesi

Jumlah rambut             : tidak rontok

Warna rambut             : hitam

Kebersihan rambut      : bersih

·         Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit kering tidak ada edema, tidak ada lesi.

2.      Kepala

·         Inspeksi           : Bentuk simetris antara kanan dan kiri

  Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi

·         Palpasi             : Tidak ada nyeri tekan.

3.      Mata

Inspeksi           : Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.

4.      Telinga

Inspeksi           : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada

                          serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan.

5.      Hidung

·         Inspeksi           : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi

·         Palpasi             : Tidak ada benjolan.

6.      Mulut

Inspeksi           : Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, mukosa

  lembab.

7.      Leher

·         Inspeksi           : Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher.

·         Palpasi             : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

8.      Paru

·         Inspeksi           : simetris antara kanan dan kiri

·         Palpasi             : getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri

·         Auskultasi       : normal

·         Perkusi            : resonan

9.      Abdomen

·         Inspeksi           : perut datar simetris antara kanan dan kiri

·         Palpasi             : tidak ada nyeri

·         Perkusi            : resonan

10.  Ekstremitas atas

Inspeksi           : tangan kanan dan kiri normal, terpasang infus RL.

11.  Ekstremitas bawah

Inspeksi           : terdapat luka dikaki kiri

5.      Pemeriksaan penunjang

-          Pemeriksaan glukosa darah sewaktu, sesudah makan dan puasa

-          Tes roleransi glukosa oral (TTGO) standar.

-          HbA1c

-          Kadar protein darah / urin

-          Kadar aseton darah / Urin

-          Lipid : kolesterol total, HDL, Trigliserida

B.     Analisa data

No.	Tgl/jam	Data fokus	Etiologi	Problem
1.		Ds:          -Pasien mengatakan nyeri      -Pasien mengatakan susah tidur       karena nyeri Do:                      -P:  nyeri bertambah saat                 beraktifitas                      -Q: seperti tertusuk-tusuk                      -R: ekstremitas bawah                      -S: 6                      -T: 10 menit                      -Pasien terlihat meringis                      -Pasien terlihat memegangi area             nyeri	Agen cidera fisik	Nyeri
2.		Ds:            Pasien mengatakan ada luka            dikaki sebelah kiri sejak 2            minggu yang lalu Do:            Ada luka di ekstremitas bawah            (kaki kiri)	Ulkus dm	Kerusakan integritas jaringan
3.		Ds:          -Pasien mengatakan kawatir jika            penyakitnya tidak sembuh           -Pasien mengatakan tidak nyaman           dengan lingkungan di rumah sakit    -Pasien mengatakan tidak nafsu            makan Do:          -Pasien terlihat gelisah          -Pasien sering melamun          -Pasien terlihat gemetaran	krisis situasional	Cemas

C.     Diagnosa keperawatan

1.      Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik

2.      Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm

3.      Cemas berhubungan dengan krisis situasional

D.     Intervensi keperawatan

No. Dx	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1.	Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3x24 jam nyeri klien berkurang, dengan kriteria hasil:      -          Mengontrol nyeri.      -          Melaporkan bahwa nyeri             berkurang skala 1-3.      -          Mampu mengenali nyer            (skala, intensitas, frekuensi            dan tanda nyeri).      -          Menyatakan rasa nyaman             setelah nyeri berkurang.	-Mengkaji karakteris- tik nyeri :        lokasi, durasi, intensitas nyeri        dengan menggunakan skala nyeri        (0-10).      -Mempertahankan im- mobilisasi       (back slab).      -Berikan sokongan (support) pada        ektremitas yang luka.      -Menjelaskan seluruh prosedur di        atas.      -Kolaborasi tentang pemberian obat-obatan analgesik.
2.	Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, integritas jaringan klien membaik, dengan kriteria hasil:      -Jaringan secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi dan, tekanan dan trauma.     -Luka yang terbuka berwarna merah muda memperlihatkan reepitelisasi dan bebas dari infeksi.     -Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin.	-  Bersihkan luka/ulkus setiap hari.      -  Laksanakan perawatan luka sesuai dengan perskripsi medik. -          Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasng balutan sesuai ketentuan medik.      -  Berikan dukungan nutrisi yang memadai.      - Kaji luka/ulkus dan laporkan tanda kesembuhan yang buruk.
3.	Cemas berhubungan dengan krisis situasional	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, cemas klien berkurang/ hilang dengan kriteria hasil:      -Menunjukkan penurunan kegelisahan, peka rangsangan, dan agitasi.      -Mengungkapkan perasaan ketenangan dan kepuasan hati.      -Mencari teman dengan orang lain.      -Menunjukkan tingkat ketenangan diri yang lebih tinggi dalam situasi yang sulit.	-Kurangi situasi yang yang mencetuskan kecemasan dalam rutinitas sehari-hari.      -Tingkatkan kualitas hidup. ·         Berikan banyak kesempatan untuk kepuasan. ·         Berikan kenyamanan dan keamanan.      -Berikan dorongan tentang perasaan positif pada diri.      -Perlakukan pasien sebagai individu dengan perasaan.      -Secara terbuka diskusikan perasaan ansietas dan tawarkan dukungan.      -Berikan pujian dengan sesuai.      -Jangan perlakuakan klien seperti anak kecil dengan menggunakan gaya bicara seperti bayi atau istilah anak-anak.